Importante notar que muito se discute quanto ao que deve ser suportado pelo plano de saúde contratado ou não. Consumidores se sentem muitas vezes refém de um serviço contratado que não preenche suas necessidades no caso vivenciado e não esperado.
Cabe sublinhar que, como afirmado pelo Ministro Luis Felipe Salomão na decisão que estamos a comentar será legítima e válida a cláusula limitativa quanto a amplitude do serviço contratado, já que a prestação do serviço pelo plano de saúde está condicionada à contraprestação financeira que o contratante se propõe a pagar.
Contudo, em aparente contradição o STJ nesta última terça-feira noticiou julgamento sobre cláusula limitativa do contrato de plano de saúde. Entendeu a Superior Corte que se a cláusula limitativa restringir procedimento coberto pelo plano já contratado, não caberá falar em a prestadora do plano não cobrir o procedimento por lesão ao CDC.
O caso em concreto apreciou a limitação no fornecimento de prótese de platina por não estar abrangido pelo contrato. Merecedora de aplausos a louvável decisão, no sentido de que: as limitações contratuais impostas por uma contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de outros procedimentos contratados.
Para melhor compreender a questão, vejamos a decisão prolatada:
Unimed deve pagar prótese de platina a paciente mesmo sem previsão contratual
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. pague pelas próteses de platina colocadas por um segurado, mesmo havendo no contrato previsão expressa de que o plano de saúde não cobria o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.
Os ministros consideraram legítima e válida a cláusula limitativa de fornecimento de prótese, pois a amplitude do serviço prestado pelo plano de saúde está condicionada à contraprestação financeira que o contratante se propõe a pagar. Porém, eles entenderam que as limitações contratuais impostas por uma contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de outros procedimentos contratados.
No caso analisado, o segurado sofreu um acidente e precisou de cirurgia para colocar prótese de platina na perna direita, devido a fraturas. A operação foi realizada por força de liminar, mediante caução prestada pelo paciente. O juízo de primeiro grau condenou a Unimed a pagar a prótese, mas o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) decidiu que o ônus era do segurado, em razão da cláusula limitativa prevista no contrato, assinado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998.
O relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que o fornecimento da prótese era essencial para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde. “Daí porque a jurisprudência do STJ é uníssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada”, explicou Salomão. O relator ressaltou que essa recusa fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva, “por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional, ademais escamoteada em cláusula limitativa cujo alcance se torna bem maior do que inicialmente imaginado, apanhando inclusive os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro”. Salomão destacou que o STJ já aplicava as regras do CDC nos contratos de plano de saúde antes mesmo da vigência da Lei n. 9.656/98. REsp 873226/ES, Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - QUARTA TURMA, DJE 22.02.2011.
Fonte: STJ
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